Lean Seis Sigma • Metodologia DMAIC • Fase: Analyze

5 PORQUÊS

Do sintoma à causa-raiz — Material de apoio ao especialista Lean Seis Sigma

1. CONTEXTO

Projeto
Redução de Erros de Picking — CD SP (GB-2026-021)
Origem das causas
Ishikawa (C1 e C4) + Pareto (poucos vitais)
Sessão no gemba
28/09/2026 • turno 3, ruas 5–9, com a equipe

2. CADEIA A — MODO DE FALHA "ITEM TROCADO"

43,1% dos erros do baseline
Problema observado
Pedidos expedidos com item trocado, concentrados em itens fracionados de embalagem semelhante (turno 3, ruas 5–9).
1º
POR QUÊ?
Por que o item foi trocado?O separador coletou o SKU do endereço vizinho, com embalagem visualmente semelhante.
2º
POR QUÊ?
Por que ele coletou o SKU vizinho?Ele localiza o item pela descrição e pela aparência — não há leitura do código de barras no momento da coleta.
3º
POR QUÊ?
Por que não há leitura na coleta?O WMS está parametrizado para exigir scan apenas na conferência final, não no picking.
4º
POR QUÊ?
Por que o WMS foi parametrizado assim?O scan obrigatório no picking foi desativado em um pico de demanda (2023) para ganhar velocidade — como medida "temporária".
5º
POR QUÊ?
Por que a medida temporária permaneceu?Não existe processo de revisão periódica das parametrizações do WMS após mudanças emergenciais.
Causa-raiz A
Mudanças emergenciais de parametrização do WMS não passam por revisão posterior — o picking opera sem verificação por código de barras de forma permanente e invisível à gestão.
Contramedida proposta (fase Improve)
Reativar o scan obrigatório na coleta para itens fracionados (piloto ruas 5–9) e criar rotina trimestral de revisão de parametrizações do WMS com dono definido.

3. CADEIA B — MODO DE FALHA "QUANTIDADE DIVERGENTE"

30,0% dos erros do baseline
Problema observado
Pedidos expedidos com quantidade diferente da faturada, principalmente em itens fracionados contados manualmente.
1º
POR QUÊ?
Por que a quantidade diverge?O separador conta as unidades fracionadas manualmente e se perde em contagens maiores.
2º
POR QUÊ?
Por que o erro de contagem não é barrado?O WMS não solicita confirmação de quantidade no coletor — a tarefa avança sem digitação da quantidade coletada.
3º
POR QUÊ?
Por que a confirmação está desabilitada?O campo foi desativado para reduzir toques por tarefa e acelerar a separação.
4º
POR QUÊ?
Por que acelerar valeu mais que garantir a quantidade?A meta do turno considera apenas produtividade (linhas/hora); erros aparecem depois, na conferência ou no cliente.
5º
POR QUÊ?
Por que a meta considera só produtividade?Os indicadores de qualidade não são desdobrados por turno nem por separador — a gestão do turno não enxerga o custo do erro.
Causa-raiz B
Sistema de metas do turno desbalanceado: mede-se velocidade sem medir qualidade, o que justificou desativar a trava de quantidade no coletor.
Contramedida proposta (fase Improve)
Reativar a confirmação de quantidade para itens fracionados e desdobrar o indicador de erro por turno/separador, com feedback diário no quadro de gestão.
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5 PORQUÊS

Validação das causas-raiz e boas práticas

4. VALIDAÇÃO DAS CAUSAS-RAIZ COM DADOS

5 Porquês gera hipóteses de causa-raiz — a confirmação vem de evidências
Causa-raizEvidência / teste de validaçãoResultadoStatus
A — picking sem scan Estratificação: taxa de erro em itens com scan obrigatório (conferência) × sem scan (picking); teste piloto de 1 semana com scan ativado na rua 7 Rua 7 com scan: erro caiu de 4,1% para 1,2% na semana do teste; demais ruas estáveis VALIDADA
B — meta desbalanceada / sem trava de qtd. Correlação entre pressão de produtividade (linhas/hora acima da meta) e taxa de "quantidade divergente" por separador; teste com confirmação de quantidade ativada no turno 3 Separadores no quartil superior de velocidade têm 2,3× mais divergências; com trava ativa, divergência caiu 61% no piloto VALIDADA

5. BOAS PRÁTICAS DO 5 PORQUÊS

  • Vá ao gemba: pergunte onde o trabalho acontece, observando o processo real — não em sala de reunião
  • Pare no ponto certo: a causa-raiz está sob controle da gestão e, se eliminada, impede a recorrência ("5" é referência, não regra)
  • Cadeias podem se ramificar: um "porquê" com duas respostas plausíveis gera duas cadeias — investigue ambas
  • Culpe o processo, não a pessoa: se a resposta for "porque o operador errou", pergunte por que o processo permitiu o erro
  • Teste a lógica reversa: lendo de baixo para cima com "portanto", a cadeia deve fazer sentido
  • Valide com dados: hipótese sem evidência não entra no Plano de Ação
Saída para a fase Improve: duas causas-raiz validadas (A e B) e suas contramedidas seguem para a Matriz de Priorização (Esforço × Impacto) e para o Plano de Ação 5W2H, junto com as demais causas confirmadas pela Matriz Causa e Efeito.
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