CASO 1 — AJUSTE INCOMPLETO DO OPERADOR DE PORTA (214 de 620, 35% do Pareto)
Evidência observada: das 24 rechamadas de porta acompanhadas em campo, 19 (79%) tinham folga ou alinhamento fora do padrão dias após a preventiva "concluída".
Por quê 1
A porta de pavimento volta a travar ou reabrir dias depois da preventiva mensal.
Por quê 2
O ajuste feito na preventiva não corrige a folga da corrediça nem o alinhamento do coxim — só o sintoma visível no dia.
Por quê 3
O técnico ajusta "no olho", sem valores de referência de folga e torque para conferir.
Por quê 4
Não existe procedimento de ajuste por família de operador de porta — o checklist genérico só diz "verificar portas".
Por quê 5
Os manuais de fábrica por modelo nunca foram convertidos em padrão de campo: cada técnico aprendeu um jeito e o transmite no boca a boca.
Causa-raiz 1: ajuste do operador de porta sem procedimento padronizado por família (folgas e torques de referência) — executado "no olho".
CASO 2 — CHECKLIST EXECUTADO PARCIALMENTE (152 de 620, 25% do Pareto)
Evidência observada: cruzamento app × GPS de ~29,4 mil preventivas do trimestre: visitas de menos de 35 min têm 3,1× mais rechamada que as de 50 min ou mais — e a média nas rotas mais carregadas era de 32 min.
Por quê 1
Itens do checklist são pulados na preventiva — sobretudo os de maior tempo (poço, casa de máquinas, nivelamento).
Por quê 2
O tempo disponível por elevador na rota não comporta o checklist completo.
Por quê 3
A rota é dimensionada só pelo número de elevadores (~130 por técnico, até 148 nas piores), sem considerar família, idade ou complexidade.
Por quê 4
A métrica de gestão é visitas/dia — não há indicador de qualidade da preventiva nem tempo mínimo definido.
Por quê 5
O checklist em papel não registra o que foi de fato executado: a preventiva encurtada é invisível ao sistema e nunca gerou tratativa.
Causa-raiz 2: rota dimensionada por contagem e checklist sem itens obrigatórios nem tempo mínimo — a preventiva encurtada é invisível e vira rechamada.
CASO 3 — PEÇA DE DESGASTE SEM TROCA PROATIVA (118 de 620, 19% do Pareto)
Evidência observada: das 118 rechamadas por peça de desgaste, 74% tinham o desgaste anotado na preventiva anterior (coxins, contatos, deslizadores) — e a peça não foi trocada.
Por quê 1
A peça desgastada falha entre uma preventiva e outra, parando o elevador.
Por quê 2
O técnico identifica o desgaste na preventiva, mas não troca a peça na hora.
Por quê 3
O veículo não carrega kit de peças de desgaste — a peça precisa ser pedida ao CD e chega em d+2.
Por quê 4
A política de estoque centraliza tudo no CD para reduzir capital parado nos veículos.
Por quê 5
O modelo de custo nunca comparou o capital do kit embarcado (≈ R$ 3,6 mil/veículo) com o custo da rechamada evitada (R$ 210 cada, ~872/mês na filial).
Causa-raiz 3: ausência de kit de peças de desgaste embarcado — a troca só acontece depois da falha, gerando rechamada e segunda visita.
Conclusão: as três causas-raiz são falhas de método, dimensionamento de rota e logística de peças —
não de desempenho individual dos técnicos. Juntas explicam 78% do Pareto (484 de 620). A quarta causa
priorizada — equipamento repetitivo nunca escalado à engenharia (87 rechamadas, 14%) — foi comprovada por análise
de dados: 62% das rechamadas vêm de 18% da carteira, e nenhum dos repetitivos tinha plano aberto. Todas
alimentaram diretamente as soluções da fase Melhorar.