Lean Seis Sigma · Voitto — Exemplo Produção de Elevadores · Fase Analisar

5 PORQUÊS

GB-2026-072 · Investigação no gemba (linhas 1 a 3, 18–20/05/2026) — de casos reais à causa-raiz

CASO 1 — DANO DE PINTURA NA MOVIMENTAÇÃO (342 portas/trimestre, 33% do Pareto)

Evidência observada: auditoria de 40 portas riscadas na semana de 18/05 — 34 (85%) tinham a marca exatamente no ponto de contato com o berço metálico.
Por quê 1
As portas saem da pintura perfeitas e chegam à montagem com riscos no painel.
Por quê 2
O painel recém-pintado encosta em quinas metálicas expostas dos berços durante o trajeto.
Por quê 3
O revestimento de borracha original dos berços se desgastou e nunca foi reposto.
Por quê 4
O berço não é item de plano de manutenção — ninguém é responsável por inspecioná-lo ou repô-lo.
Por quê 5
A movimentação entre pintura e montagem sempre foi tratada como transporte, nunca como etapa crítica de qualidade.
Causa-raiz 1: movimentação pós-pintura em berços metálicos sem revestimento (e sem rack dedicado) — o próprio meio de transporte risca o painel pintado.

CASO 2 — FOLGA PORTA×BATENTE FORA DE ±1,5 mm (289 portas/trimestre, 28% do Pareto)

Evidência observada: medição de 60 conjuntos porta×batente — folga média de 2,3 mm (spec ±1,5 mm); desgaste de 1,1 mm medido nos encostos do gabarito da linha 2.
Por quê 1
A folga do conjunto montado estoura a tolerância mesmo com montagem correta.
Por quê 2
O painel chega da solda fora de esquadro — o defeito nasce antes da montagem.
Por quê 3
O gabarito de solda posiciona o painel com folga: encostos e grampos estão gastos.
Por quê 4
O desgaste se acumulou porque o gabarito não tem verificação periódica.
Por quê 5
O plano de calibração da Qualidade cobre só instrumentos de medição — ferramental de produção ficou fora dele.
Causa-raiz 2: gabarito de solda com folga acumulada por desgaste, sem verificação periódica — ferramental de produção fora do plano de calibração.

CASO 3 — RESPINGO/POROSIDADE DE SOLDA (187 portas/trimestre, 18% do Pareto)

Evidência observada: registro dos parâmetros usados nas cabines — 14 combinações diferentes de corrente/tensão para a mesma chapa de 1,2 mm; turno 3 com 2,4× mais respingo que o turno 1 na mesma linha.
Por quê 1
Parte das soldas sai com respingo excessivo e porosidade, exigindo limpeza e resolda.
Por quê 2
Os parâmetros usados (corrente, tensão, velocidade de arame) ficam fora da janela ideal para a espessura.
Por quê 3
Cada soldador ajusta a máquina "de cabeça", pelo hábito do turno.
Por quê 4
Não existe tabela padrão de parâmetros por espessura de chapa afixada nas cabines.
Por quê 5
O padrão nunca foi formalizado após a troca das fontes de solda em 2023 — a Engenharia não revisou os POPs no upgrade.
Causa-raiz 3: parâmetros de solda variando por turno, sem tabela padrão por espessura de chapa — o POP nunca foi atualizado após a troca das fontes.
Conclusão: as três causas-raiz são falhas de equipamento, ferramental e método — não de capricho do operador. Juntas explicam 78% do Pareto (818 de 1.045 portas) e alimentaram diretamente as soluções da fase Melhorar.
Material ilustrativo com dados fictícios — Academia de Certificação Lean Seis Sigma · Voitto GB-2026-072 · Página 1 de 1