A perda atacada é o sobrepeso de envase (giveaway) da linha 02: biscoito real saindo além do peso declarado. No mapa das 16 grandes perdas ela é perda de rendimento de material (das 3 perdas de recursos), com um satélite em perdas de medição e ajuste — os 214 ajustes manuais de dosagem por mês. Baseline de 18 meses em 3,4% de sobrepeso, com picos de 4,9%: a maior perda mapeada da área, crônica desde jan/2025.
Valorização com memória de cálculo validada pela Controladoria: 3,4% sobre 420 t/mês = 14,3 t/mês de produto entregue de graça × R$ 8.182/t de custo do biscoito pronto ≈ R$ 117 mil/mês → R$ 1,4 milhão anuais. A régua é a taxa de defeito de peso — percentual de massa fora da condição Q do peso declarado —, apurada pelo checkweigher que pesa 100% dos pacotes; é exatamente a mesma que valida o ganho no fim do projeto.
A régua do pilar QM é a taxa de defeito, não o OEE: o peso é característica de qualidade e o defeito é de peso. Partida: 3,4% de massa acima da condição Q, picos de 4,9% nas horas pós-troca e subpeso (defeito crítico, tolerância zero) em 0%. A Matriz QA cruzou defeito × etapa e expôs o problema central: o sobrepeso nasce na dosagem e só é detectado três etapas depois, no checkweigher — qualidade inspecionada no fim em vez de garantida na origem.
Estratifiquei 4 semanas de dados do checkweigher por bico, turno, produto e momento: o problema não era espalhado — bicos 5 a 8 e primeiras horas pós-troca concentravam o excesso, com picos de 4,9% em qualquer turno. O Pareto dos 214 ajustes manuais registrados na folha de verificação fechou o alvo: deriva dos bicos 5–8 (92 ocorrências) e instabilidade pós-troca (58) somam 70,1% das ocorrências.
Tema proporcional ao time: a perda é crônica e multicausal (equipamento + método), mas as duas alavancas — condição dos componentes de dosagem e padrão de setup — estão dentro da autoridade da linha, com a manutenção da planta e sem CAPEX. Escopo fechado na linha 02 como equipamento modelo, meta em 3 meses. A explicação corrente na fábrica ("massa do dia") estava errada, e provar isso com dados antes de agir evitou gastar com climatização e classificação de massa.
Priorização fechada pelo B/C: benefício estimado de R$ 830 mil/ano (recuperar ~60% do giveaway) ÷ custo estimado de R$ 60 mil (R$ 25 mil de orçamento + horas da equipe) = B/C 13,8 — 1º do Pareto perda-custo da Produção, à frente da redução de filme plástico (B/C 5,2) e da troca rápida da embaladora (B/C 4,1).
Tema: reduzir a taxa de defeito de peso da linha 02 de 3,4% para 1,4% (−59%) até 11/12/2026, com zero subpeso e produtividade mantida. KPI: taxa de defeito de peso (%) pelo checkweigher e kg de giveaway/mês. KAI: % de setups no novo padrão, aderência ao CIL do conjunto dosador e nº de ajustes manuais de dosagem por semana — se os KAIs andam, o KPI vem atrás.
Pilar âncora: QM — Manutenção da Qualidade (Hinshitsu Hozen). O projeto exercita a Matriz QA (defeito × etapa: onde nasce contra onde é detectado), a Matriz QM (componente × defeito, com condição Q, valor padrão, método e frequência de verificação), a análise 4M e a lógica de garantir a qualidade pela condição do equipamento. Interfaces: PM (a troca das vedações entra no plano de manutenção preventiva — o furo que deixou a causa nascer) e AM (limpeza inicial, etiquetas e CIL do conjunto dosador, mais a carta de controle por bico operada pelo próprio turno).
Líder: supervisora de envase. Equipe: 1 mecânico da manutenção, 1 operador líder de envase, 1 analista da qualidade e o coordenador de PCP. Patrocinador: gerente de Produção, dono do pilar QM na unidade, com R$ 25 mil aprovados. Cronograma: P até 05/10, D (piloto turnos 1 e 2) até 14/11, C até 28/11, A até 12/12 — revisão semanal no pillar board.
Restauramos a condição básica antes de analisar: limpeza inicial do conjunto dosador com operação e manutenção juntos em 22/09 — 24 etiquetas de anomalia, 16 azuis (operação: resíduo de massa nos assentos das válvulas, guarda solta, ponto de inspeção encoberto) e 8 vermelhas (manutenção: vedações ressecadas dos bicos 5 a 8, mola de retorno com folga, ponto de lubrificação fora da rota). Limpeza é inspeção: as vedações que o apontamento nunca acusou apareceram na primeira hora, com retardo medido de 0,3 s no fechamento das válvulas contra a condição Q de ≤ 0,15 s. Em paralelo, a folha de verificação registrou 214 ajustes manuais em 4 semanas e o quadro de setup foi fotografado: cada operador ajustava "no olho", e o alvo de peso oficial era alto "por segurança" — herança de antes do checkweigher automático.
O Ishikawa 4M levantou as hipóteses e a Matriz QM organizou o teste componente a componente. Máquina — desgaste das vedações dos bicos 5–8: CONFIRMADA (desgaste severo e fechamento de 0,3 s contra a condição Q de ≤ 0,15 s). Método — setup sem ajuste fino e alvo defasado: CONFIRMADA (214 ajustes manuais concentrados pós-troca). Descartadas com dados: balança/célula descalibrada (7,5% das ocorrências) e densidade do biscoito entre lotes (13,1% — o excesso continuava nos mesmos 4 bicos em lotes de densidades diferentes).
Perda crônica pede análise P-M. Fenômeno: massa acima do declarado no pacote. Mecanismo físico: a válvula do bico fecha com retardo e libera produto além da dose, e o alvo de dosagem já parte alto. Condições que produzem o mecanismo, pela Matriz QM: vedação fora da condição Q (fechamento > 0,15 s) e alvo de setup fora do padrão. Why-Why fecha a cadeia: causa raiz 1 — vedação desgastada → componente fora do plano de manutenção → criticidade do item para a qualidade nunca avaliada (interface PM); causa raiz 2 — dosagem alta → alvo "de segurança" → padrão de setup anterior ao checkweigher automático → nunca revisado após a mudança de tecnologia. Juntas explicam a concentração nos bicos 5–8 e nos pós-troca.
| Contramedida (causa que bloqueia) | Quem | Quando | Status |
|---|---|---|---|
| Trocar vedações dos bicos 5–8 e restabelecer a condição Q de fechamento ≤ 0,15 s (causa 1, QM) — R$ 3,2 mil | mecânico da manutenção | 20/10 | feito |
| Revisar o padrão de setup com ajuste fino por bico e definir o novo alvo por teste prático (causa 2, QM) — R$ 1,5 mil | supervisora + operador líder | 26/10 | feito |
| Carta de controle de peso por bico no checkweigher (detecção na origem) — R$ 8 mil | analista da qualidade | 26/10 | feito |
| CIL do conjunto dosador fechando as 24 etiquetas da condição básica (interface AM) | operadores + manutenção | 08/11 | feito |
| OJT dos turnos no novo padrão de setup, com LPP no posto (interface E&T) — R$ 2,4 mil | supervisora de envase | 15–19/10 | feito |
| Troca trimestral de vedações no plano de manutenção preventiva (causa 1 em nível de sistema, interface PM) | planejamento de manutenção | 12/12 | feito |
Treinamento e desvios. Foram 7 contramedidas no 5W2H, com riscos avaliados: subpeso (mitigado pela conferência de 20 pacotes/bico pós-troca) e perda de ritmo (não ocorreu). Treinamento antes de virar a chave: operadores dos turnos 1 e 2 treinados por OJT no próprio posto, com lista de presença, e duas LPPs fixadas na envasadora (ajuste fino por bico; verificação do fechamento das válvulas); o 3º turno completa o OJT em dez/2026. Cada bico só foi liberado depois de medir o tempo de fechamento contra a condição Q. Piloto de 2 semanas nos turnos 1 e 2 (26/10 a 08/11) com a folha de verificação mantida como KAI. Um desvio: a conferência de pesos pós-troca começou com amostra pequena demais e não capturava a estabilização — calibrada para 20 pacotes por bico e incorporada ao padrão. Investimento realizado: R$ 15,1 mil dos R$ 25 mil aprovados.
| Indicador (KPI / KAI) | Antes | Depois | Meta | Meta atingida? |
|---|---|---|---|---|
| Taxa de defeito de peso — checkweigher (%) | 3,4 | 1,6 | 1,4 | PARCIAL (−53%) |
| Subpeso — defeito crítico (%) | 0 | 0 | zero | SIM |
| Produto recuperado do giveaway (t/mês) | 0 | 7,56 | — | SIM |
| KAI: ajustes manuais por deriva (ocorrências/mês) | 92 | 6 | reduzir | SIM |
| KAI: aderência ao CIL do dosador e setups no padrão (%) | — | 100 | 100 | SIM |
Ganho e B/C real. Antes × depois na mesma régua e no mesmo formato de gráfico do início: mesmo checkweigher, mesmo indicador, mesma apuração. Ganho validado com o Financeiro na MESMA régua da valorização: 1,8 ponto percentual recuperado sobre 420 t/mês = 7,56 t/mês × R$ 8.182/t ≈ R$ 62 mil/mês de produto recuperado, mais R$ 7 mil/mês de pacotes reprocessados e horas de ajuste manual eliminadas — R$ 69 mil/mês → R$ 826 mil/ano. Custo total realizado: R$ 60 mil (R$ 15,1 mil de investimento + horas da equipe e treinamentos) → B/C real 13,8, payback de 1 mês. Sustentação: 2 semanas de piloto e 3 de acompanhamento, com 6 trocas de produto — o momento crítico da causa 2 — sem retorno do patamar em nenhum bico; os 0,2 p.p. até a meta dependem da carta por bico e do OJT do 3º turno. Efeitos secundários: zero subpeso e produtividade igual (os dois riscos mapeados); nenhuma outra das 16 perdas piorou. Se a taxa de defeito voltasse, o caminho seria reverificar as condições Q da Matriz QM componente a componente — não apertar o alvo no grito.
Padrões publicados em 12/12/2026: SOP-ENV-012 v1 (setup revisado com ajuste fino de peso por bico, novo alvo de dosagem definido por teste prático e conferência obrigatória de 20 pacotes por bico após cada troca) e CIL-ENV-005 v1 (limpeza, inspeção e lubrificação do conjunto dosador, com medição do tempo de fechamento das válvulas contra a condição Q de ≤ 0,15 s), mais duas LPPs no ponto de uso. O plano de manutenção preventiva foi revisado: troca trimestral das vedações com registro por componente — a causa 1 bloqueada em nível de sistema, não de evento (interface PM). OJT no posto com registro assinado nos turnos 1 e 2 e 3º turno em dez/2026; os padrões entraram na matriz de habilidades e na integração de novos operadores (interface E&T) — ninguém assume a envasadora sem OJT.
Pillar board da linha 02: carta de controle da taxa de defeito de peso por bico alimentada pelo checkweigher (meta ≤ 1,4%, alerta em 1,8%), subpeso em zero como item de barreira e os KAIs (setups no padrão, aderência ao CIL, ajustes manuais/semana). Plano de reação: o alarme dispara verificação do bico sinalizado contra a Matriz QM (vedação, tempo de fechamento e alvo de ajuste), registro na folha de verificação e, persistindo 1 semana, escalonamento à supervisão com ordem de serviço e análise de falha abertas. Revisão mensal na rotina do pilar QM.
Expansão horizontal contratada: linhas 01 e 03 (envasadoras do mesmo fabricante, mesma troca de formato) recebem vedações novas verificadas na condição Q, SOP e CIL adaptados e carta por bico em jan/2027, com os operadores do piloto como multiplicadores — benefício adicional estimado de R$ 490 mil/ano. O quadro de setup padronizado e a Matriz QM do conjunto dosador foram compartilhados com a planta de salgadinhos como réplica horizontal do grupo.
Lições: a média geral escondia a anomalia de 4 bicos específicos; padrão de setup defasado gera perda crônica invisível; componente sem condição Q declarada e sem plano de manutenção não protege o processo — a Matriz QM existe para isso. Sobre o método: restaurar a condição básica antes de analisar mostrou em uma hora o que 18 meses de apontamento não mostravam. Remanescente no mapa de perdas: variação de densidade entre lotes (13,1% das ocorrências), com B/C preliminar de 3,4 — alvo do próximo ciclo Kobetsu Kaizen. Folha de Kobetsu Kaizen arquivada no acervo do pilar.
Ancorado no pilar de Manutenção da Qualidade (Hinshitsu Hozen) e conduzido com Matriz QA e Matriz QM, o projeto atacou a maior perda do mapa das 16 grandes perdas da área — perda de rendimento de material: 14,3 t/mês de biscoito entregues de graça, taxa de defeito de peso de 3,4% sobre 420 t/mês, R$ 1,4 milhão anuais. A Matriz QA mostrou que o defeito nascia na dosagem e só era detectado três etapas depois, no checkweigher; a Matriz QM apontou os componentes que sustentam a condição Q do peso e, com a condição básica restaurada (24 etiquetas nos bicos) e a análise P-M da perda crônica, as duas causas raiz ficaram provadas: vedações desgastadas dos bicos 5 a 8 e alvo de dosagem do setup defasado. Bloqueadas na origem, o piloto de 2 semanas derrubou a taxa de defeito de peso para 1,6%, sem nenhum subpeso e com produtividade mantida. O ganho validado com o Financeiro na mesma régua da valorização é de R$ 826 mil/ano, contra custo total de R$ 60 mil — B/C real de 13,8. O padrão virou SOP + CIL do conjunto dosador, com troca trimestral de vedações no plano de manutenção (interface PM), e a réplica nas linhas 01 e 03 está no cronograma de jan/2027. (projeto ilustrativo)