A Matriz A da montagem final mapeou quatro perdas por processo: retrabalho no posto de fixação, refugo de componentes, hora extra pra recuperar o programa e pequenas paradas. A perda atacada é o retrabalho por defeito de fixação — 12% das unidades produzidas (média de 6 meses), contra referência interna de 5%, num salto que coincide com a troca do fornecedor de parafusos em jan/2026.
Valorizei o retrabalho na Matriz C com memória de cálculo validada pela Controladoria: horas de retrabalho (2 montadores dedicados × custo-hora), refugo de componentes danificados na desmontagem e hora extra pra repor o programa. Total: R$ 14 mil/mês → R$ 168 mil/ano. É a maior perda da montagem final e a régua que vai medir o ganho no fim do projeto.
Estratifiquei 3 meses de folha de verificação por tipo de defeito, turno e posto: 70% dos retrabalhos eram parafuso frouxo, 15% encaixe incorreto, 9% acabamento riscado. O parafuso frouxo concentra no 2º turno e no posto de fixação. Pareto anexado — o alvo do projeto é essa fatia.
Pela Matriz D, é uma perda crônica e multicausal (máquina + material + método), cruzando qualidade e manutenção: pede Major Kaizen com equipe multifuncional no pilar QC. Não é Quick (a causa não era única nem evidente) e não é Advanced (o fenômeno se prova com medição direta de torque, sem modelagem estatística).
Na Matriz E, o benefício estimado de levar o índice de 12% a 5% é de ~R$ 98 mil/ano, contra custo estimado de R$ 12 mil (calibração, trava de torque, horas da equipe): B/C estimado de 8,2 — primeiro da carteira da montagem, à frente do kaizen do encaixe incorreto (B/C 3,4).
Tema: reduzir o retrabalho por defeito de fixação na montagem final. Meta: de 12% para 5% das unidades até 30/06/2026, medida na mesma folha de verificação da valorização. KPI: % de unidades retrabalhadas (e o refugo como indicador de apoio). KAI: % de parafusadeiras dentro do plano de calibração e auditorias de torque realizadas por semana.
Pilar âncora: Controle de Qualidade — o projeto exercita a Matriz QA (defeito × posto gerador), a QA Network (mover a detecção da inspeção final pra fonte) e o poka-yoke. Interfaces declaradas: PM (plano de calibração da parafusadeira é condição de máquina) e PD (habilidade de aperto entrou na matriz de competências do posto).
Equipe: eu como líder da montagem final, um inspetor da qualidade, um técnico da manutenção e um montador de cada turno. Patrocinador: gerente industrial, dono do pilar QC na planta. Cronograma: P até 20/04, D até 25/05 (piloto no 2º turno), C até 15/06, A até 30/06 — com revisão semanal no quadro do pilar.
O 5G no posto de fixação mostrou o que o banco de dados escondia: o aperto era feito 'no sentimento', sem torque-alvo exposto; a parafusadeira do 2º turno estava visivelmente fora do padrão das demais; e, no genbutsu, o paquímetro flagrou o lote de parafusos com cabeça fora de tolerância. Fotos, vídeo do aperto e as medições foram anexados.
Ishikawa 4M com a equipe: Máquina (calibração da parafusadeira), Material (lote fora de spec), Método (sem torque-alvo definido) e Mão de obra (treinamento). Testes: torque medido em 120 fixações — ~30% abaixo do mínimo, concentradas no 2º turno (confirma Máquina/Método); medição do lote confirma Material; montadores experientes reproduziram o defeito com a mesma parafusadeira (descarta Mão de obra — e evitou treinarmos o alvo errado).
Cadeia 1 (5 porquês): parafuso frouxo → torque abaixo do mínimo → parafusadeira descalibrada → equipamento fora do plano de calibração → posto nunca entrou no plano de manutenção (causa raiz 1, interface PM). Cadeia 2: cabeça fora de tolerância → lote aprovado sem verificação → item não classificado como crítico no recebimento (causa raiz 2). As duas fecham a Matriz QA e explicam toda a estratificação — inclusive a concentração no 2º turno.
O 5W2H saiu com 4 contramedidas, cada uma amarrada à causa que bloqueia: plano de calibração da parafusadeira + trava de torque (causa 1 — condição de máquina); torque-alvo formalizado no padrão de aperto (causa 1 — método); inspeção de recebimento do parafuso com critério de tolerância e devolução do lote não conforme (causa 2); treinamento OJT dos montadores. Investimento: R$ 12 mil, com dono e prazo por ação.
Executei em piloto de 2 semanas no 2º turno, onde a perda concentrava: calibração feita e trava de torque instalada em 05/05 (foto anexada), torque-alvo exposto no posto, inspeção de recebimento ativa desde 02/05 com o lote não conforme devolvido ao fornecedor. As ferramentas do pilar QC guiaram a execução: QA Network reposicionando a detecção pra fonte e poka-yoke impedindo o aperto fora do torque. Piloto validado com 5,2% → contramedidas estendidas aos 3 turnos em 19/05.
Ninguém virou chave sem treinar: OPL do aperto com torque-alvo publicada no posto e OJT com os montadores do 2º turno ANTES do piloto (28–30/04), depois com os demais turnos antes da expansão — presença assinada e avaliação prática de aperto. A expedição e o recebimento foram comunicados formalmente das mudanças.
Um desvio registrado: a trava de torque saiu de fábrica com faixa mais larga que o torque-alvo e precisou de regulagem fina — a manutenção ajustou sem parar a linha, com o ajuste documentado em ata de 07/05. Nenhuma outra ação desviou de prazo ou escopo.
KPI na mesma régua e mesmo formato de gráfico do início: retrabalho de 12% para 4,3% das unidades (piloto: 5,2%), meta de 5% superada. KAI acompanhando: 100% das parafusadeiras no plano de calibração e 8/8 auditorias semanais de torque conformes — é o que explica de onde veio o resultado.
Saving validado na Matriz F com a Controladoria, na MESMA régua da Matriz C: R$ 9 mil/mês recuperados ≈ R$ 108 mil/ano. Custo total realizado do projeto: R$ 12 mil (calibração, trava, horas da equipe). B/C real = 9,0 — acima do 8,2 estimado na Matriz E.
Monitorei 8 semanas após a expansão, cobrindo 2 trocas de lote de parafusos: índice estável em ~4,5%, sem nenhuma semana acima de 5%. Se o patamar voltasse a subir, o caminho seria voltar ao 5G no posto — causa mal identificada não se resolve com mais ação, se resolve com mais observação.
Efeitos secundários checados: o refugo de componentes caiu junto (a desmontagem de retrabalho danificava peças) e a hora extra do fim de mês sumiu. Nenhum impacto no tempo de ciclo do posto nem em segurança — a trava de torque não alterou a ergonomia do aperto.
Publiquei o SOP-MON-011 v1 (aperto com torque-alvo e trava configurada — antes o aperto não tinha padrão formalizado) e a IT-QUA-007 v1 (inspeção de recebimento de parafusos, com critério de tolerância e regra de devolução). Ambos com número, versão e data de 20/06/2026, expostos no posto.
O quadro do pilar QC da montagem ganhou a carta de controle diária do retrabalho, com limite de reação em 6%, ao lado dos KAIs (calibração no plano e auditoria semanal de torque). Plano de reação: acima de 6%, parar o posto, recalibrar a parafusadeira e verificar o lote em uso — dono: líder do turno, com reporte ao dono do pilar na reunião semanal.
Expansão horizontal mapeada e iniciada: a linha 2 usa o mesmo modelo de parafusadeira e recebeu o plano de calibração, a trava e o SOP adaptado em jul/2026, com os montadores da linha 1 como multiplicadores no OJT. Benefício adicional estimado: R$ 60 mil/ano, já lançado na carteira da Matriz E da planta.
Lições: a medição de torque no Genba derrubou a hipótese 'óbvia' de falta de treinamento e evitou gastar energia no alvo errado; e defeito de componente comprado se bloqueia no recebimento, não na linha. Remanescentes na Matriz C: encaixe incorreto (15% do Pareto) — recomendado como próximo kaizen — e o refugo residual. Major Kaizen arquivado no acervo do pilar QC.
Ancorado no pilar de Controle de Qualidade e conduzido como Major Kaizen, o projeto atacou a maior perda da montagem final apontada pela Matriz C — o retrabalho por defeito de fixação, valorizado em R$ 168 mil anuais. Com a causa comprovada no Genba e bloqueada na fonte (plano de calibração, trava de torque e inspeção de recebimento), o índice caiu de 12% para 4,3% das unidades, superando a meta de 5%. O saving validado na Matriz F é de R$ 108 mil/ano, com B/C real de 9,0. Após 8 semanas o item de controle seguia estável em ~4,5%, sem recorrência do defeito bloqueado, e o padrão de calibração com trava já foi replicado para a linha 2, com benefício adicional estimado de R$ 60 mil/ano. (projeto ilustrativo)